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Jun 23, 2023

Paciente obstétrica recebe ampola de digoxina em vez de BUPivacaína para anestesia espinhal

Problema: Uma paciente grávida sem histórico médico significativo estava sendo submetida a uma cesariana programada em uma sala de cirurgia (SO) e receberia raquianestesia. Um anestesista digitou

Problema: Uma paciente grávida sem histórico médico significativo estava sendo submetida a uma cesariana programada em uma sala de cirurgia (SO) e deveria receber raquianestesia. Um anestesista digitou “bupivacaína” em um armário de distribuição automática (ADC) e uma gaveta que dava acesso a vários medicamentos foi aberta. O anestesista removeu inadvertidamente uma ampola de digoxina em vez deBUP ivacaína, preparou a dose e administrou por via intratecal. O anestesista não leu o código de barras nem leu o rótulo em voz alta para outro membro da equipe antes da administração. A equipe de anestesia reconheceu então que o paciente não estava recebendo o tratamento esperado.BUP efeitos da ivacaína e pensei que ela havia sido injetada no espaço errado. Chamaram o anestesista responsável para atendimento e foi administrada uma segunda dose. A equipe da cesariana deu à luz um bebê saudável. No entanto, logo após o nascimento, a paciente queixou-se de tontura, visão turva e forte dor de cabeça com queda facial esquerda e fraqueza do lado esquerdo. Ela começou a perder a capacidade de comunicação e depois sentiu apnéia e paralisia completa. Ela foi entubada e transferida para a unidade de terapia intensiva. Durante uma contagem de medicação OR ADC, uma enfermeira descobriu que faltava uma ampola de digoxina. Suspeitou-se da administração inadvertida de digoxina no espaço intratecal e um nível de digoxina foi solicitado e detectado. A equipe determinou que a paciente estava com morte cerebral e ela morreu pouco depois.

Embora os nomes dos fabricantes das ampolas não nos tenham sido informados,BUPIVACAÍNA ESPINAL(sem conservantesBUPivacaína para uso intratecal) e digoxina estão disponíveis em ampolas de 2 mL (figura 1 ). Como os medicamentos nem sempre são fornecidos em ampolas, isso pode aumentar o risco de confusão entre os dois medicamentos. Recebemos anteriormente relatos de casos em que a digoxina foi administrada acidentalmente por via neuroaxial (por exemplo, epidural, intratecal) em vez da via pretendida.BUPivacaína ouBUPivacaína comEPINEFA Rin. Uma revisão (Patel S. Cardiovascular drug Administration erros durante neuraxial anestesia ou analgesia-a narrativa review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8) analisou erros inadvertidos de administração de medicamentos cardiovasculares neuroaxiais relatados entre 1972 e 2022. Entre dos 33 eventos relatados, a digoxina foi o medicamento mais comumente administrado erroneamente e foi associada à paraplegia e encefalopatia em oito pacientes.

Recomendações de práticas seguras: Dado o número repetido de confusões graves entre ampolas de digoxina e anestésicos locais, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA deveria tomar medidas para que os fabricantes embalassem a digoxina em frascos. Entretanto, as organizações devem considerar as seguintes recomendações:

Revise quais medicamentos (com atenção especial às ampolas) estão disponíveis em cada local de ADC, bandeja de anestesia e kit de medicamentos específicos da unidade. Remova aqueles que não são necessários (considerando diagnósticos típicos).

Avalie se a digoxina precisa ser estocada em sua sala de cirurgia e unidade de parto ou se pode ser solicitada na farmácia, conforme necessário.

Empregue bolsos individuais trancados ou armazenamento segregado, especialmente para medicamentos de alto risco, como digoxina, ou medicamentos administrados por via espinhal, como medicamentos sem conservantes.BUPivacaína.

Use a leitura do código de barras na seleção na farmácia e ao estocar medicamentos no ADC para garantir que sejam colocados na gaveta ou bolso correto.

Evite estocar medicamentos em ampolas quando possível ou guarde-os longe uns dos outros, e nunca guarde mais de um medicamento em uma ampola em uma gaveta de matriz aberta.

Na sala de cirurgia, soliciteBUP ivacaína para pacientes e escaneie o código de barras antes da administração. Leia os rótulos em voz alta, como normalmente ocorreria nas transferências entre a enfermeira circulante e a enfermeira cirúrgica.